ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Поиск по сайту

Сейчас 1 гость онлайн
Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

УПРАВЛЕНИЕ ПО ВНЕДРЕНИЮ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНСКОЙ ССР

ОРГАНИЗАЦИЯ СТРЕССОПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
ОПЫТ РАБОТЫ

Москва — 1984 г.

Методические рекомендации составлены на основании опыта работы республиканского наркологического психотерапевтического центра Минздрава УССР, руководимого А. Р. Довженко.

(Способ разработан доктором А. Р. Довженко).

Ответственный за выпуск — директор Харьковского НИИ неврологии и психиатрии им. акад. В. П. Протопопова М3 УССР, профессор П. В. Волошин.

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления по внедрению
новых лекарственных средств и
медицинской техники Министерства
здравоохранения СССР
Э. А. Бабаян

20 апреля 1984 г.
№ 21-11/48-27

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ

Применение стрессопсихотерапии показано всем больным хроническим алкоголизмом, которые высказывают добровольное желание лечиться, имеют установку на лечение данным методом и явились к врачу в трезвом состоянии, с немение чем 2-х недельным воздержанием от спиртных напитков. Длительность и характер злоупотребления алкогольными напитками, стадия болезни, кратность рецидива, качество предшествующих терапевтических ремиссий не являются определяющими показателями при отборе больных на лечение, но учитываются при проведении психотерапевтического сеанса и определяют его содержание, направленность, форму и др.

Официальные меры принуждения к лечению вне воли и желания самого больного недопустимы и полностью снимают терапевтический эффект.

Обязательным условием является полное воздержание от употребления алкогольных напитков в течение не менее 14 дней, что необходимо для проверки стойкости желания пациента лечиться, активирует волевые механизмы и создает психологическую настроенность для восприятия последующего терапевтического воздействия.

Таким образом, от пациентов требуется определенная го-товность к проведению лечения, осознание его. необходимости и активные волевые (хотя бы незначительно) усилия для его достижения, что повышает их восприимчивость ко всем положениям, диктуемым психотерапевтом. Эта готовность не формируется сразу, а является результатом сложного взаи-модействия различных факторов: течения болезни, социальной декомпенсации, но прежде всего — целенаправленной разъяснительной работы врача, степени владения им психо-терапевтическим искусством. С этой целью врачу следует широко популяризировать используемый им метод, а психотерапевтический сеанс превращать в театрализованное, впечатляющее действие.

Абсолютными противопоказаниями к применению методики являются делириозное, аментивное и другие нарушения сознания; состояние опьянения или выраженной абстиненции; гипертонический криз, выраженная сердечно-сосудистая не-достаточность и ряд неотложных состояний.

Лечение оказывается малоэффективным при выраженной деградации личности алкогольного происхождения, особенно по апатико-абулическому типу с полной утратой всех социальных и индивидуально-психологических ценностей; психопатии неустойчивого и возбудимого круга и при несоблюдении пациентами требуемых условий.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Несмотря на небольшую продолжительность лечебного процесса (весь сеанс проводится в течение 3—4 часов), методика предусматривает определенную этапность. Каждый этап преследует свои задачи, а психотерапевтическое воздействие различается по форме, направленности и содержанию.

Первый этап (подготовительный) характеризуется применением косвенной (опосредованной) суггестии. Она, оказывается другими больными, прошедшими курс лечения; прессой; близкими пациента и медицинскими работниками, выдавшими направление на лечение; врачами (терапевт, невропатолог, нарколог) и средним медперсоналом в период заполнения медицинской документации и предварительного обследования; желательно в определенные дни недели — с понедельника по четверг, если следующий непосредственно лечебный этап проводится 1 раз в неделю по пятницам, либо в другие дни при большем, числе установленных лечебных дней; самой обстановкой и оформление медицинских кабинетов, зала ожидания (стенды, фотографии, письма больных, отзывы и др. ).

Тщательно собранный анамнез, консультативный осмотр невропатологом, терапевтом, позволяют уже при первой встрече выяснить не только клинические особенности течения алкоголизма, но и наличие сопутствующих заболеваний, степень сохранности личности, характерологические особенности больных, выраженность установок па лечение и др.

Кульминацией вводного этапа является встреча с врачом- психотерапевтом — личностью, по мнению больного, несомненно окажущей ему необходимую помощь.

Завершением первого этапа является подтверждение больным принятия всех условий врача, в том числе необходимости полного 2-х недельного и более воздержания от приема спиртных напитков. Больному даются разъяснения, что применение метода возможно только при условии полного отсутствия алкоголя и продуктов его превращения в организме. До его сведения доводится, что перед главным этапом лечения — «кодированием» будут проведены специальные пробы на алкоголь, по которым врач четко определит, пил ли больной в течение установленного срока.

Соблюдение назначенного испытательного срока свиде-тельствует о прочной суггестивной связи между врачом и па-циентом, доверии к врачу и подчинении ему, а также наличии у больного хороших установок на трезвую жизнь.

При следующем посещении, уже непосредственно перед проведением сеанса, факт воздержания опосредуется врачом, который подчеркивает сохранность у больного силы воли, умение справляться с собой и др. В императивной форме делается вывод о безусловной успешности дальнейшего лечения. Первичная суггестия подкрепляется и усиливается.

Второй этап (лечебный) включает коллективно-групповое занятие в течение 2—2,5 часов в строго установленные дни недели. На передний план выступает рациональная психотерапия, основные положения которой, кульминационные моменты завершаются эмоционально-волевыми императивными суггестиями с элементами драматизации, ритуальными действиями.

Количество членов группы не должно превышать 20— 25 человек. Увеличение их численности нецелесообразно, так как это затрудняет контакт врача с больными, контроль за ними, лишает его возможности вводить элементы индивидуальной суггестии держать в течение занятия всех пациентов в поле зрения поддерживать активность их внимания.

Помещение где проводится занятие должно быть специально оформлено и создавать у пациентов ощущение необычности торжественности, подчеркивать и иллюстрировать исключительные возможности психотерапевта. Появление врача, манера его поведения, также должны быть продуманно- эффективными, содержательными.

Этот этап характеризуется ярко выраженными элементами театрализации. Он представляет собой торжественное, ри-туализированное «действие» — вхождение в новую, «чистую жизнь», «без капли спиртного», которую с этого момента начинает больной.

Классическая форма гипнотизации не проводится, больные находятся в бодрствующем состоянии. Им предлагают расслабиться, принять удобные позы и внимательно, не отрываясь, смотреть на переносицу врача. При этом возникает состояние легкой гипноидности, на фоне которой производятся мотивированные внушения.

Решающим является четко продуманная динамика занятия, определенная последовательность и повторяемость суггестий, нарастание элементов драматизации. Все двухчасовое занятие — это, по существу, монолог врача, убеждающего, разъясняющего и предостерегающего больного, укрепляющего веру в выздоровление и открывающего конкретные пути для этого.

Первоначальная тактика врача-психотерапевта, его разъяснения и внушения направлены на актуализацию инстинкта самоохранения, снятие «анозогнозической инертности», развитие стрессового состояния (стресс ожидания).

Известно, что почти абсолютная анозогнозия больных ал-коголизмом распространяется преимущественно на сам хро-нический алкоголизм, а не сопутствующие соматические и другие нарушения. Деонтологический принцип медицины — «не пугать», успокоить больного, оборачивается здесь своей противоположностью. Имеющаяся, хотя бы в минимальной степени, патологическая симптомика со стороны внутренных органов и систем максимализируется, утрируется и вербализируется врачом. Рисуется впечатляющая, пугающая картина прогрессирования симптоматики, дальнейшего ухудшения состояния. Таким образом, этот прием несет в себе мощный суггестивный заряд и наглядно иллюстрирует тот вред, который нанесен больному регулярным злоупотреблением спиртного, пробуждает сознание болезни.

Содержание беседы, все основные положения широко иллюстрируются конкретными примерами, упрощенными образами, типовыми ситуациями, понятными и эмоционально значимыми для всех слушателей. Суггестия может иметь истинную или условную научную мотивированность.

Завершая эту часть психотерапевтического сеанса врач- психотерапевт закономерно подводит больного к приемлемому для него выходу из ситуации, обусловленной болезнью, формирует убеждение в возможности излечения. Прежде всего, он говорит о больших возможностях человека, его организма, скрытых резервах, о их максимальной мобилизации в экстремальных условиях, когда речь идет о жизни и смерти индивидуума. Психотерапевт проводит аналогию с тем положением, с той ситуацией, в которой оказались больные вследствие злоупотребления алкоголем и подчеркивает мотивированность и добровольность их отказа от прежней жизни.

Особенностью метода является и осуществление ряда мер, направленных на усиление роли личности врача, укрепление его авторитета. В аудитории больных со специфически измененной личностью, некритичностью, гипобулией и большим желанием поверить в «чудо», врач сознательно формирует «культ» своей личности, говоря о своей «железной» несгибаемой воле, врожденных исключительных способностях. Для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы больные поверили, что перед ними необычно сильная личность, которая «может все». При этом соблюдаются принципы и условия научной психотерапии.

В процессе сеанса широко используются ключевые слова, термины, понятия, имеющие психотерапевтическую значимость («код», «кодирование», «стресс» и т. д. ).

Несколько раз в течение сеанса приводятся яркие примеры излечения от алкоголизма и достижения больными полной жизненной гармонии. Для усиления психотерапевтического действия этих примеров, а также другой, наиболее важной информации, они повторяются, практически в одной и той же форме с небольшими вариациями. Эти суггестивные повторы создают своеобразную динамику сеанса, когда наиболее важные формы суггестии произносятся неоднократно, в определенном порядке, как заключение отдельных психотерапевтических построений, смысловых блоков.

Следующей, последовательно возникающей задачей психотерапевта, является конкретное объяснение, каким образом больной будет избавлен от пагубного пристрастия, в чем за-ключается сущность метода лечения. Здесь, в условно-научной форме, врач разъясняет содержание следующего, третьего этапа методики — «кодирование». До сведения больных доводится, что волей врача, суггестивными приемами, «гипнотическим воздействием» определенными физиогенными манипуляциями у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбуждения (типа «бодрствующего очага» по Павлову), который с момента «кодирования» будет контролировать их поведение в течение выбранного срока («год», «три», «всю жизнь»).

При этом допустимо сравнение — гипнотического очага» с часовым механизмом, взрывателем и т. д. У больного формируется сознание неотвратимости смерти при несоблюдении сроков «кодирования».

Аналогичные приемы нередко используются в народной медицине.

Категорическая установка на воздержание на первом этапе позволяет во время группового занятия легче пробиться через алкогольную анозогнозию, которая обычно подавляет страх. Это делает возможным пустить в ход «молоток страха» — страх смерти в случае нарушения «кода» и страх продолжения такой жизни, отвратительные картины которой преподносят больному в эмоционально-суггестивной форме.

Такая мощная танатофобическая суггестия возможна только в клинике алкоголизма и только особенности изменной личности пациента делают ее допустимой.

Несомненно, что семантическим ядром методики является формула внушения, заключающаяся в том, что «не твоя — больного, а моя — психотерапевта воля избавляет тебя от недуга». Это принципиально отличается от традиционной психо-терапевтической установки при лечении алкоголизма — использование воли самого пациента для преодоления болезни.

Примечание:

«Устрашение как психотерапевтический прием с эмоциональной психологизацией возможных последствий для здоровья и даже жизни при невыполнении пациентом воли врача, никогда не приводит больного алкоголизмом к «психической травматизации» или подавлению его как личности. Напротив, — мобилизует его переход к полной трезвости, разумеется, если больной находится в определенных границах клинических проявлений алкоголизма. На принципе «устрашения» основаны и курсы сенсибилизирующего лечения алкоголизма: хирургическая, подсадка препаратов «Экспераль», «Радотер», в/м введение абрифида, прием тетурама внутрь.

Приняв волевое решение о необходимости лечения, определив самостоятельно минимальный срок полного воздержания от алкоголя (иллюзия свободы), больной полностью доверяется врачу и беспрекословно следует его указаниям. Как показывает опыт, устранение фиксации личности на борьбе с желанием выпить приводит к дезактуализации этого желания, полному исчезновению влечения к алкоголю. Формирование уверенности у пациента в том, что он может в любое время прервать ремиссию, явившись к врачу с просьбой о «раскодировании», поддерживает иллюзию свободы, уменьшает выраженность субъективно-тягостных переживаний и ощущений в начальном периоде воздержания.

Применение термина «код», «кодирование» в психотерапевтической практике правомерно и обоснованно эмоционально-привлекательной значимостью этого понятия, его широким распространением в современном мире (генетический код, наследственности и др. ) и, в то же время, неоднозначностью толкования, таинственностью. Его легко связать с современными достижениями медицинской пауки, так и практикой народной медицины, которая нередко использует веру широких масс в исключительные способности отдельных людей, в «таинственные явления психики» и др. Опосредуя и суггестируя понятие «код», давая конкретное, условно-научное объяснение процесса «кодирования», подкрепляя его непонятными физическими (стрессовыми) манипуляциями, врач заставляет больного поверить в реальность и неотвратимость лечебного вмешательства.

Подчеркивая необходимость полного воздержания от приема спиртного и неотвратимость «наказания», в случае нарушения этого условия, некоторым больным сообщаются утешительные сведения, что через 10—15 лет они смогут иногда в дружеском застолье употребить какое-то количество спиртного, как любой здоровый человек.

Наряду с примерами полного излечения, по типу проти-вопоставления, больным сообщается о смертельных исходах при употреблении спиртных напитков в период действия «кода».

Некоторым пациентам могут быть известны случаи нарушения запрета, естественно, не повлекшие за собой гибели больного. Необходимо подчеркнуть неотвратимость «срабатывания кода» в более позднем периоде (инсульт, инфаркт миокарда и др. ) и необходимость быстрейшего «раскодирования» этих лиц.

Заключительные внушения этого этапа проводятся примерно следующим образом: «Вы теперь полностью осведомлены об опасности нарушения сроков, в течение которых действует код. У Вас есть два выхода: отказаться от лечения и вернуться к своему пьянству или пролечиться и начать новую жизнь. Третьего не дано. Вы сами должны принять обдуманное решение о сроке кодирования: на год, два, пять, навсегда. Оно будет осуществлено согласно Вашей свободной воле; нарушение его — грозит катастрофой! »

В конце занятия врач отвечает на все возникшие вопросы, разрешает сомнения некоторых больных.

Третий этап (заключительный) лечения состоит в проведении физических манипуляций и психотерапевтического ритуала непосредственного «кодирования» больных алкоголизмом, т. е. представляет собой материализацию внушений. Он осуществляется в отдельном кабинете, индивидуально с каждым больным. Оформление кабинета должно способствовать возникновению состояний напряжений и тревоги у пациентов, ожидания «специальных» манипуляций, которые освободят их от недуга.

Больной допускается к этой процедуре только после дачи расписки следующего содержания: «Я (Ф И. О. ), предупрежден лечащим врачом о тех опасных для жизни последствиях, которые могут возникнуть в случае употребления мною алкогольных напитков раньше, чем закончится срок кодирования. Я обязуюсь не употреблять никаких спиртных напитков, даже в минимальных дозах, до окончания срока кодирования или момента раскодирования врачом по моей просьбе. Буду строго выполнять все предписания и рекомендации лечащего врача». Здесь же больной указывает срок кодирования.

Таким образом, длительность абсолютного воздержания от приема алкоголя определяет сам пациент, по любой, даже минимальный (годичный) срок получает одобрение врача. Расписка пишется от руки, самостоятельно по официальному образцу. Типографским способом должно быть набрано только слово «Расписка» на специальном бланке. Этот документ имеет не столько юридическое, сколько психотерапевтическое значение.

Начинается завершающее императивное внушение, которое осуществляется на фоне зрительной депривации (путем одномоментного принудительного закрытия глаз ладонью врача) и воздействия на вестибулярный аппарат (путем резкого забрасывания головы назад).

Затем производится кратковременное и энергичное раздражение тройничного нерва в точках выхода (зоны Валле) . Оно осуществляется энергичным пальцевым давлением в этих зонах » течение 2—5 секунд до ощущения боли.

Несколько секунд спустя, в положении с широко открытым ртом, больному мощной струей плацебо-препарата производится орошение зева и глоточного пространства, что сопровождается различными вегетативными нарушениями (поперхивание, кашель, тахикардия, слюнотечение и др. ). Для этой цели используется хлорэтил, ампула которого обернута черной бумагой с эмблемой «смертельно опасно». Орошение производится в течение 1—2 секунд, при этом расходуется всего 0,2—0,3 мл препарата.

Больному предлагается сразу же прополоскать рот водой. Процедура кодирования длится 2—4 минуты. Необходимо отметить, что зона носоглотки обильно снабжена нервными окончаниями, сосудистой сетью и играет важную рефлексогенную роль, еще не до конца раскрытую современной медициной.

В ходе проведения манипуляционных процедур должно быть лаконичной и точной речь отрывистой и громкой. Формула внушения следующая: «А сейчас я закладываю в Ваш мозг специальный код . Он будет контролировать Ваше поведение, Ваше отношение к спиртным напиткам. С этого момента Вы не имеете право употреблять любые алкогольные напитки. Любые дозы спиртного на время действия «кода» опасны. Нарушение запрета приведет Вас к смерти».

Объективно испытывая необычные ощущения, находись в условиях зрительной депривации и ограничения ориентировки, больной кратковременно впадает в состояние напряженного ожидания (стресс ожидания). Критика в этот период, как правило, отсутствует. Больной полагает, что в его психику, «в каждую клеточку мозга», «в сознание и подсознание» уже заложено (или будет заложено) что-то весьма существенное и важное, которое по принципу действия взрывателя, обязательно сработает при употреблении спиртного.

Происходящий за закрытыми дверьми процесс «кодирования» продолжает своей «таинственностью» и значительностью суггестировать ожидающих. Выходящие из кабинета больные тотчас покидают помещение. Очаг возбуждения, возникающий вследствие психотерапевтической «обработки» больного и вышеотмеченной процедуры «кодирования» в отрицательных эмоциогенных структурах мозга, вступает в конкурентные взаимоотношения с патологической интеграцией влечения к алкоголю и по механизмам доминанты блокирует это влечение. По-видимому, этим и объясняется развитие полного безразличия к алкогольным напиткам у больных уже по окончании процедуры «кодирования» и отсутствие влечения к спиртному в отдаленном периоде лечения. Специальный анализ отдельных случаев рецидива заболевания позволил установить, что причиной срыва явилось не влечение к спиртному, а различные экстремальные ситуации — «с женой поругался, хотел умереть... », и т. д.

При «кодировании» на минимальный срок — не менее года (правило А. А. Токарского), больной получает возможность выработать способы психологической защиты, прежде всего, от привычного пьющего социального микроокружения. Этого срока вполне достаточно для нормализации семейных отношений, нарушенных межличностных контактов; восстановления достойного положения в производственном коллективе.

Поэтапные рекомендации врача больному и его родственникам на весь период действия «кода» отражены в специальной памятке и выдаются после окончания лечения. Через год больные приглашаются на повторное «кодирование», которое, как правило, производится на 4—5 лет, а иногда — на «всю жизнь».

Полученные больным памятка и справка ф.54 являются как бы связывающим звеном, вещественными доказательствами проделанной процедуры лечения.

Методика, разработанная и применяемая автором, является разновидностью эмоционально-стрессовой психотерапии больных алкоголизмом. Она представляет собой рациональное сочетание психотерапевтических приемов, обращенных, прежде всего, к личности больного и материализованных рядом физиогенных воздействий. Эффективность методики в значительной мере определяется тем, что она представляет собой комплекс непрерывно следующих друг за другом приемов, повышающих внушаемость пациента, как на предварительных (психическая индукция и сенсибилизация), так и на завершающих (физиогенные манипуляции) этапах психотерапевтического процесса. При этом вне гипноза как такового создается достаточно прочная доминанта в форме полного исчезновения влечения к алкоголю при одновременной актуализации, по принципу положительной индукции (в психологическом смысле), социально-ценных тенденций личности.

В 1980—1981 гг. метод апробирован в отделе наркологии Харьковского НИИ неврологии и психиатрии на большой группе больных алкоголизмом без их специального подбора.

Л 64635 от 13. 06. 84 г. Зак. 971 Тир. 2000

Типография Министерства здравоохранения СССР

 
 
новые методы лечения алкоголизма и наркомании

Эмоционально - стрессовая психотерапия алкоголизма

лечение норкомании и алкоголизма, зависимостей

Групповая психотеррапия

авторский метод "Кристалл"

На презентации книги

Новое в лечении наркомании и алкоголизма

Сертификат Европейского Регистра

Икона БогоМатери «НЕУПИВАЕМАЯ ЧАША»

Наш опрос

Как вы нашли наш сайт?